Aanvraag tussenkomst voor

(kruis de juiste activiteit aan)

􀁒 fitnessabonnement

􀁒 lidmaatschap sportclub

In te vullen door de verantwoordelijke van het fitnesscentrum of van de sportclub.

Ondergetekende bevestigt

namens …………………………………………………………… (naam van het fitnesscentrum of sportclub)

dat ……………………………………………………………………….. (lidnummer: …………………………)

geboren op …………………………………………….

􀂉 een fitnessabonnement van minimum 10 beurten (€ ……………) kocht op ……………………….

􀂉 zich voor de periode van het sportseizoen ………………… heeft ingeschreven in de sportclub

………………………………………………………. (naam + sporttak) en het lidgeld (€ ……………) heeft betaald op ………………………

Datum:

Naam, handtekening en stempel van de verantwoordelijke van het fitnesscentrum of sportclub.

Bezorg dit ingevulde formulier aan uw ziekenfondskantoor.